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Formulaire de demande d'aide financière

  Nous vous remercions de bien vouloir remplir tous les champs demandés, ceux suivis d'un astérisque (*) sont obligatoires.


N° SIRET (sans espace) (*)
N° NAF(APE) (*)
Raison Sociale (*)
Code risque
Vous pouvez retrouver votre code risque sur le portail Net-Entreprises
Effectif de l'établissement (*)
L'établissement a-t-il un IRP (Instances Représentatives du Personnel)? (*)
Oui Non
Code postal (*)
Adresse de l'établissement (*)
Numéro de téléphone(*)
Adresse mail de référence(*)
Nom et prénom du représentant légal(*)
 Mme     M (*)
Fonction du représentant légal(*)
Nom et prénom de la personne en charge du dossier(*)
 Mme     M (*)
Fonction de la personne en charge du dossier(*)
Description succinte du projet et des investissements(*)
    En tant que représentant légal,
     J'ai bien pris connaissance qu'aucun investissement ne doit être commandé avant la signature définitive du contrat
     Je déclare sur l'honneur que l'entreprise est à jour de ses cotisations URSSAF, un contrôle systématique sera réalisé par la CARSAT Normandie

CAPTCHA (*)
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Pour la protection anti-spam, merci de bien vouloir recopier le texte de l’encadré ci-dessus.

 
    Conformément à l’article L422-5 du code de sécurité sociale, les Carsat peuvent accorder des aides financières. Le présent formulaire a pour objet l’instruction des demandes de contrat de prévention. Les données collectées et traitées à cette fin sont :
  • Nom et prénom du représentant légal
  • Nom et prénom de la personne en charge du dossier
  • Courriel de référence

    Les personnes habilitées à avoir accès à ces données sont les agents de la Carsat pour les stricts besoins de l’instruction de la demande d’aide financière.

    Informations des personnes sur leurs droits:

Conformément aux dispositions des articles 39 et 40 de la loi « Informatique et Libertés » du 6 janvier 1978 modifiée, vous disposez d’un droit d’accès, de rectification et d’effacement de vos données personnelles et d’un droit d’opposition au traitement. Vous pouvez exercer ces droits auprès du délégué à la protection des données de la CNAV, en lui adressant un courrier signé et accompagné de la copie d’un justificatif d’identité à l’adresse suivante : CARSAT Normandie, Délégué à la Protection des Données, 5, avenue du Grand Cours - CS 36028 76028 ROUEN Cedex ou par mail : informatiqueetlibertes@carsat-normandie.fr
Si vous estimez, après avoir contacté le délégué à la protection des données, que vos droits Informatique et Libertés ne sont pas respectés, vous pouvez adresser une réclamation en ligne à la CNIL ou par voie postale.